Leczenie i polecani lekarze

Sposoby leczenia

Sposobów leczenia i rehabilitacji tej wady jest wiele. Niestety, nie istnieje jedna, ogólna i uniwersalna metoda. Najlepiej je łączyć, uzupełniać, zmieniać wraz z wiekiem i rozwojem dziecka. Problem polega na tym, że nie widać efektów od razu. Matka alergika widzi właściwie ‘z miejsca’ czy jej dziecku służy nowa dieta, czy też nie. W przypadku ćwiczeń, masaży itd., którymi leczy się stopy końsko-szpotawe, efekty (lub, niestety, ich brak) widać dopiero po tygodniach lub miesiącach terapii. I dopiero wtedy można stwierdzić, czy ten czas był dobrzez wykorzystany czy stracony.

Dlatego warto wiedzieć: obecnie uznaje się, że najskuteczniejsze jest następujące leczenie

1. bezoperacyjne: przez  3 pierwsze miesiące życia, czylii masażami, opatrunkami gipsowymi etc. W powszechnej opinii za najlepszą ataką metodę uznaje się metodę Ponsettiiego (choć nie do końca jest to metoda bezoperacyjna)
2. nastepnie, aż do chwilii gdy dziecko zacznie samao się przemieszczać,  stosowanie szyn typu szyna Denis-browna, które utrzyzmują kończyny, a przede wszystkim stopy, w odpowiednim ułożeniu i zapobiegają nawrotom
3.  Leczenie nie tylko „bierne”, tj aktywizacja aparatu mięśniowego, głównie tych mięśni które z zasady są słabsze przy stopachc końsko-szpotawycchc czyli tych mieszcząccych się na zewnętrzznym boku łydki (np. strzałkowego). Tutaja jedni radzą ćwiczenia vojty, inni elektrostymulaccję, jeszcze inni drażnienie zewnętrznych krawędzi stóp.

Bardzo ciekawy artykuł na ten temat można przeczytać na stronie:

http://www.cerebra.org.uk/Research/Research+Projects/England/Research+Projects.htm

Ogólnie metody leczenia można podzielić na 2 grupy

1 nieoperacyjne (zachowawcze)
NALEŻY PODJĄĆ JAK NAJWCZEŚNIEJ ! (Najlepiej tuż po urodzeniu. Jeśli dziecko jest wcześniakiem to tym lepiej dla niego- jego kości w pierwszych dniach i tygodniach są o niebo plastyczniejsze. Część lekarzy poleca też cięcie cesarskie jeśli wiadomo że dziecko ma talipes- właśnie dlatego, że rodzi się wówczas  jakieś 2 tygodnie wcześniej i ma miększe kości)
Jest przeprowadzane etapami. Leczący uzyskuje możliwą korekcję (rozciągając i rozluźniając części miękkie stopy = redresja) i utrwala ją w opatrunku gipsowym, który powinien być zmieniany, co 3-4 dni. Stopniowe redresje i zmiany opatrunków gipsowych wykonuje się aż do zlikwidowania wadliwego ustawienia stopy. Jako uzupełnienie konieczne jest usprawnianie ruchowe stawów i przykurczonych mięśni.
Ponieważ redresje i opatrunki gipsowe nie usuwają przyczyny zaburzenia równowagi mięśniowej, niezbędna jest długotrwała obserwacja - wada może nawrócić. Zapobiec temu mogą: ćwiczenia stóp, szyny zakładane na stopy na noc, specjalne wkładki.

Skuteczność leczenia zachowawczego:
- postać habitualna - wysoka,
- postać idiopatyczna - ok. 50%,
- postać teratogenna - niska

-leczenie wylącznie masażem i rehabilitacją jest żmudne, „pozytywistyczne”. No i zwykle cały niemal ciiężar obowiązków spada na rodziiców. Ale jest nieinwazyjne. Operacja nie daje przecież żadnej gwarancji na to, że nie będzie nawrotów lub że wszystko zostanie naprawione. Podejście nieoperacyjne propagują  np.lekarze i rehabilitanci w warszawskiego Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie , ul. Wołoska 137.  Jego zwolennikiem jest także dr Marek Napiontek, który stosuje tzw Metodę Ponsettiego.

 1.a. Metoda Ponsetiego

uchodzi za najlepszą  metodę nieoperacyjnego leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej. Została opisana i wprowadzona przez autora już kilkadziesiąt lat temu. Jednak jej renesans datuje się dopiero od kilku lat. Wszyscy autorzy stosujący metodę relacjonują znaczące zmniejszenie potrzeby operacyjnego leczenia wady, którą do tej pory oceniano na więcej niż 50% wszystkich przypadków. Pomimo, że częścią metody jest podskórne nacięcie ścięgna Achilleas, to fakt, iż czyni się to w przychodni, bez specjalnego znieczulenia, powoduje, że metodę zalicza się do nieoperacyjnych.

Leczenie rozpoczyna się w pierwszych dniach życia dziecka od założenia serii opatrunków gipsowych poprzedzonych ćwiczeniami rozciągającymi stopę, wykonywanymi w tzw. supinacyjnym ustawieniu przodostopia. Po 5-6 opatrunkach gipsowych osiąga się pozycję, w której stopy zrotowane są na zewnątrz około 70 stopni. Jedynym przetrwałym zniekształceniem jest wówczas końskie ustawienie stępu. Po znieczuleniu skóry specjalnym kremem  przecina się ścięgno Achillesa, co pozwala na uzyskanie zgięcia grzbietowego w stawie skokowo-goleniowym. Następnie zakłada się ponownie od 2 do 4 opatrunków gipsowych w podobny sposób rozciągając stopę jak przed przecięciem ścięgna oraz utrwalając zgięcie grzbietowe w stawie skokowo-goleniowym. Całość leczenia opatrunkami gipsowymi (wliczając w to przecięcie ścięgna) nie przekracza 3 miesięcy. Następnie do czasu rozpoczęcia wstawania dziecko ma zakładaną na dzień i noc tzw. szynę derotacyjną Denis-Browne’a. Po rozpoczęciu chodzenia szyna stosowana jest tylko na noc.

Czytaj także na stronach:

http://www.ortop.com.pl/ponseti.html

Niestety, jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanych efektów lub jest podjęte zbyt późno konieczny jest zabieg operacyjny

2 leczenie operacyjne
należy je podjąć około szóstego miesiąca życia, a przed rozpoczęciem chodzenia - stopy powinny wtedy mieć prawidłową budowę. Z kolei inni lekarze operują najchętniej około 2-2,5 roku życia. Jeszcze inni radzą poczekać do szóstego roku życia.
Operacja polega na przywróceniu stosunków anatomicznych w układzie kostnym stopy poprzez repozycję zwichnięcia kości łódkowatej względem głowy kości skokowej; jest to możliwe dzięki przecięciu przykurczonych torebek stawowych i więzadeł oraz dzięki wydłużeniu ścięgien – przede wszystkim ścięgna piszczelowego tylnego).

Po okresie wzrostu można wykonywać operacje na układzie kostnym stopy. Wcześniejsze wykonanie tego typu zabiegu, zaburza prawidłowy wzrost stopy poprzez zniszczenie chrząstek wzrostowych.

Czytaj też: http://www.poradnikmedyczny.pl/mod/encyklopedia/l/leczenie%20stopy%20końsko-szpotawej/1594

2.a. Znaleźliśmy także informację o jakiejśs nowej metodzie z Francji, nazywanej albo „french methode”, albo Phelps-Kirmisson operation. Polega na zoperowaniiui miękkich części stopy- tyle zrozumieliśsmy. Szczegółów nie znamy bo chyba są tylko po francusku

Wczesna diagnoza:

W przypadku stóp końsko szpotawych bardzo ważne jest by leczenie zacząć jak najwcześniej. Jeśli o wadzie dowiadujemy się jeszcze w trakcie ciąży, niektórzy lekarze  (np. Dr Bobrowska z warszawskiego centrum rehabilitacji na Ożarowskiej) polecają nawet wcześniejsze urodzenie dziecka (przez cesarskie cięcie), aby zacząć terapię jak najwcześniej. To jeden z nielicznych wypadków, kiedy urodzenie przedwcześnie może okazać się zbawienne. Bo z każdym dniem po urodzeniu kości, więzadła, ścięgna itd. twardnieją i tracą elastyczność. Tu liczy się każdy dzień- odpowiednio wcześnie rozpoczęte leczenie może bezoperacyjnie zlikwidować nawet poważną wadę. Wedlug prof. Marka Napiontka,

Bardzo ważne jest także, aby po porodzie uchronić noworodka przed ostrą zóltaczką. Istnieje teoria mówiąca, że wysoki poziom bilirubiny, który powodować może niedotlenienie mózgu, może także zaszkodzić dziecku na tle neurologicznym. To, mówiąc po ludzku oznacza, że w wyniku żóltaczki dziecko może mieć potem problemy z mięśniami, przykurczami, dużo oporniej reagować na rehabilitację.

W pierwszych trzech miesiącach życia w leczeniu stosuje się szyny i opatrunki gipsowe, a w przypadku niedostatecznej korekcji w czwartym-szóstym miesiącu konieczna jest operacja. Niestety, pojedyncze zabiegi też bywają niedostateczne i wymagają powtórzenia.

Uwagi dotyczące leczenia

Nie istnieje jedna uniwersalna metoda leczenia. Każda z nich ma wady i zalety. Z moich własnych doświadczeń wynika,  że warto wybrać się na konsultacje do dobrego neurologa i do ortopedy, który nie skupia się wyłącznie na problemie stóp dziecka. To dlatego, że

A/ często wada łączy się z problemami neurologicznymi, np. dziecko nie reaguje odpowiednio na stymulację stopy. Mówiąc prościej, gdy lekko łaskoczemy podeszwę stopy, dziecko albo nie reaguje odwiedzeniem nogi, albo też jego reakcja jest patologiczna- tzn gdy wyrywa nóżkę i przykurcza palce, robi to zgodnie z wrodzoną wadą- do wewnątrz. Trzeba wtedy uważać i blokować nogę od strony wewnętrznej, tak żeby dziecko wzmacniało zewnętrzną część łydki. Bo nawroty wady łączą się m.in. z tym, że wewnętrzne mięśnie i ścięgna (po wewnętrznej stronie łydki) sa mocniejsze niż te na zewnątrz. I niejako „ściągają” stopę , a za nią całą łydkę do środka.

B/ różne metody leczenia, które koncentrują się na stopach- np. zakładanie dziecku szyny Denis-Browna, mogą wywołać inne wady ortopedyczne. Np. skrzywienia bioder lub kręgosłupa. Nasza córka miała skrzywienie bioder i asymetrię. To powodowało, że nie mogła nauczyć się raczkować w normalny sposób, tylko chodziła w tzw półklęku (jedna noga zgięta i wysunięta do przodu tak jak do wstawania), a to pogłęębiało asymetrię. Często trzeba wybrać mniejsze zło i trzymać dziecko jak najdłużej w takiej szynie, ale też równolegle pilnować czy taka kuracja nie odbija się niekorzystnie na innych sprawach.

Polecane ośrodki państwowe i prywatne

Poznań- prywatny gabinet Marka Napiontka. Leczy gł. Metodą Ponsettiego. Jest jednak przede wszystkim chirurgiem-ortopedą, więc potrafi przewidzieć, czy konieczna będzie rehabilitacja. Chwiałkowskiego 28, tel. 0048. 61 8335980. dodatkowe informacje: www.ortop.com.pl

 OTWOCK Klinika Ortopedii, ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock tel./fax: 0 22 779-54-18

 Warszawa: Stowarzyszenie na rzecz dzieci, młodzieży i dorosłych osób niepełnosprawnych „OŻAROWSKA”. Państwowy ośrodek rehabilitacji, jednak głównie dla dzieci z problemami neurologicznymi. Ale dzieci ze stopami końsko –szpotawymi też sa tam prowadzone. Prowadzi go prof.Krystyna Bobrowska, znakomity specjalista. Poleca w większości ćwiczenia metodą Voyty, choć w ośrodku są także rehabilitanci metodą NDT czy elektrostymulacji. Ma jedną wadę: jest bardzo trudno osiągalna, bo zapracowana.

Warszawa, ul. Ożarowska 75 , tel . ( 22 ) 836 - 05 – 13

Warszawa- Centrum Medyczne LIM - raz w miesiacu bywa tutaj Marek Napiontek. Jeśli ktos ma bliżej do Warszawy niż do Poznania, może tutaj udać się na konsultacje. Hotel Marriott Aleje Jerozolimskie 65/79 00-697 Warszawa Tel. (0-22) 621 06 46, 630 51 15

Polecani lekarze

Prof. Marek Napiontek- info na http://www.ortop.com.pl/index.html

dr Krystyna Bobrowska. Stowarzyszenie na rzecz dzieci, młodzieży i dorosłych osób niepełnosprawnych „OŻAROWSKA” Warszawa, ul. Ożarowska 75 , tel . ( 22 ) 836 - 05 – 13

polecani, ale nie sprawdzeni osobiście:

prof. Bogdan Sotirow. Przyjmuje m.in. w „ALFA-LEK” Lecznica Profesorsko-Ordynatorska Warszawa, ul. Nowy Świat 58a, tel. (0-22) 826 45 02

Ortopeda dziecięcy. dr Krzysztof Kłoszewski, Centrum Medyczne Puławska z siedzibą w Piasecznie przy ul. Puławskiej 33. Pracuje także w spzitalu MSW w Warszawie.

Dr med. Krzysztof Okłot specjalista chirurg dziecięcy - ortopeda traumatolog. Byly  Przewodniczący Sekcji Urazowej Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych, warszawski gabinet prywatny tel: 22/ 840 04 34, 0604 734 617

Polecani rehabilitanci:

Uwaga! Jeśli nie macie pewności co do kwalifikacji fizjoterapeuty, sprawdźcie go.  Na stronie  http://www.fizjoterapia.pl/index002.html  jest lista certyfikowanych terapeutów różnych metod.  Osoby, które są wymienione na tej stronie zostały z powodzeniem „przetestowane” na mojej córce:

-         Warszawa- Jolanta Stępowska. Pracuje w Klinice Rehabilitacji Centrum Zdrowia Dziecka, ma też swój prywatny gabinet na Targówku. Ćwiczy gł.metodą Voyty

-         Warszawa. Andrzej Troczyński Gabinet Masażu Leczniczego. Jego masaż daje fantastyczne efekty- rozluźnia mieśnie, pobudza je do wzrostu i do pracy. Rehabilituje dzieci po operacji stóp końsko-szpotawych, ale nie tylko. Kontakt: ul. Kopernika 13, tel. 022 8269301

-         Krynica Morska: Jan Brechun Masaże. Masuje w hotelach w Krynicy Morskiej, np. w hotelu Kahlberg i Posejdon. Nie specjalizuje się w masażu dzieci ze stopami końsko-szpotawymi, ale jego masaż jest skuteczny. Patrzy na dziecko całościowo, sugeruje zmiany w diecie etc. Kontakt: Jantar, ul. Rybacka 40, tel. 0509332120

Sprzęt rehabilitacyjny

Szyna Denis-Browna- do korekcji rotacji piszczeli, przywiedzenia stopy, skręcenia do przodu biodra, etc. Polączona z butami.

Można ją zamówić prywatnie np. u prof. Marka Napiontka lub kupic (są refundowane) gotowe z firmy Ortopedica- zobacz na stronie

http://orthopedica.pl/katalog.php?id=68

 Bebax- Jest ortopedycznym butem zaprojektowanym do ścisłej, dokładnej kontroli ustawienia przedniej części stopy w stosunku do tylnej, co powoduje znaczny postęp w leczeniiu wropdzonych deformacji stóp u noworodków. Oddzielna struktura przedniej i tylnej części stopy w połączeniu z wielokierunkowym zawiasem umożliwia dostosowanie przedniej części stopy do 3 płaszczyzn: pionowej, poziomej i skośnej.

Można go stosować nie tylko u noworodków, ale także do spania w przypadku większych dzieci. Refundowany przez NFZ.

http://www.tiellecamp.it/scheda.asp?ID=83

http://orthopedica.pl/katalog.php?id=70

Łuski do chodzenia:

Zrobione z plastyku, sięgają prawie do kolana. Są zginane w kostkach i nosi się je w butach. Zapobiegają skręceniu stopy do wewnątrz oraz deformacji samej stopy. Poleca je szczególnie dr Bobrowska. Są refundowane przez NFZ.

Buty ortopedyczne

Bardzo ważne aby mocno trzymaly kostkę i nie mialy „tradycyjnych” wkladek, które dzialają odwrotnie niż potrzeba. Dzieci ze stopami końsko-szpotawymi powinny mieć buty lekko „koślawe” (tzn zewnętrzna część podeszwy powinna być grubsza niż ta po wewnętrznej stronie stopy) a przynajmniej o plaskiej podeszwie. Dobre są np.

- Memo buty starter (nie mają profilowanej wkladki i są za kostkę)

- ew. buciki firmy Postęp- ale najlepiej zakladać je na odwrót (lewy na prawy)

- Fantastyczne buty robi też na zamówienie pani Tyczyńska w Pruszkowie pod Warszawą. Kontakt: Kraszewskiego 46, tel (22)7587341

Inne ważne sprawy:

Uwaga na prześwietlenia!!

Większośc ortopedów, a także część neurologów kaze robić zdjęcia RTG lub usg stawów bioder kolan i samych stóp. Uwaga, aby nie przekroczyć dzwolonej ilości (2 zdjęcia na rok). Jeśli robicie zdjęcie dziecku, trzeba zadbać o to, by chronić narządy plciowe- a u dziewczynek drogi rodne (w dobrych punktach mają specjalne ochronne majtki) . Bo może się okazać za kilkanaście lat, że wasze dziecko jest bezplodne.